소비자 분쟁심의 신청서
신청인 (소비자)	성 명		생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(전화) (팩스)
	E-mail
피신청인 (사업자)	상 호
	대표자		담당자
	주 소
	연락처	(전화) (팩스)
	E-mail
거래내용	구입상품	(상품명 및 모델명)
	구입일 (계약일)	년 월 일
	구입액 (계약액)	원	지급액	원
	구입방법	① 다단계판매 ② 방문판매 ③ 전화권유판매 ④ 이동통신 ⑤ 통신판매(TV홈쇼핑, 신문광고) ⑥ 전자상거래 ⑦ 선불식 할부거래(상조) ⑧ 기타( )
	결제방법	① 현금 ② 계좌이체 ③ 신용카드(일시불, 할부) ④ 할부금융 ⑤ 휴대폰결제 ⑥ 기타( )
위와 같이 분쟁조정심의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 경상남도 특수분야 소비자분쟁 심의위원회 귀중